「視力は今のところ変わりないので、眼科はまだいいかな」——糖尿病内科医としてこの言葉を、当院（五良会クリニック白金高輪・東京メトロ南北線／都営三田線「白金高輪駅」2番出口 徒歩1分）の外来で何度も耳にしてきました。お仕事がお忙しい港区・白金高輪の患者さんほど、この「まだ大丈夫」で受診が先延ばしになりがちです。

結論から申し上げます。糖尿病網膜症は、かなり進行した段階まで自覚症状がほとんど出ません。黄斑浮腫や硝子体出血、網膜剝離が起きて初めて視力低下に気づく方が少なくなく、そのときにはすでに治療の選択肢が限られていることもあります。一方で、定期的な眼底検査と、血糖・血圧・脂質の管理を続けていれば、発症・進行の多くは防げることが数多くの臨床試験で示されています。この記事では、糖尿病内科医である私（五藤良将）が、日本糖尿病学会『糖尿病診療ガイドライン2024』（2024年5月30日発行・南江堂／本記事執筆時点で最新版であることを確認）第8章「糖尿病網膜症」に基づき、眼底検査の正しい頻度、血糖・血圧・脂質コントロールの効果、そして進行した場合の治療までを整理してお伝えします。

この記事の結論

① 糖尿病網膜症は初期だけでなく、進行した段階でも自覚症状を欠くことが多い合併症です。黄斑浮腫や硝子体出血、網膜剝離が起きて初めて視力障害を自覚することもあります。
② だからこそ、糖尿病と診断された時点、あるいは糖尿病が疑われた時点で眼科を受診し、網膜症の有無と病期を評価することが重要です。
③ 網膜症がなく血糖コントロールが良好な場合でも、少なくとも年1回は眼底検査を受けるのが日本でのコンセンサスです。
④ 血糖・血圧・脂質のコントロールと、進行例へのレーザー治療・抗VEGF薬治療により、失明に至る前に食い止められる合併症です。

糖尿病網膜症は、かつて日本における中途失明原因の上位を占めてきた病気です。近年は治療法の進歩により状況は改善していますが、それは「治療を受けている人」に限った話です。眼科に通っていない糖尿病の方にとって、リスクは今も変わりません。

「痛くも痒くもないから」「視力は1.0あるから」——そう考えて眼科受診を後回しにしている方ほど、この記事を読んでいただきたいと思います。

糖尿病の慢性合併症のうち、細い血管（細小血管）が傷むことで起こるのが糖尿病網膜症・糖尿病腎症・糖尿病神経障害で、これらは「糖尿病の三大合併症」と呼ばれます。網膜症は、目の奥にある網膜の細い血管が高血糖によって傷み、血流が悪くなったり血液成分が漏れ出したりすることで生じます。

日本人の2型糖尿病患者を対象とした多施設コホート研究JDCS（Japan Diabetes Complications Study）では、8年間の追跡で次のような発症・進行頻度が報告されています。

単純計算すれば、糖尿病患者さん100人のうち毎年およそ3〜4人が新たに網膜症を発症している計算になります。決してまれな合併症ではありません。

出典：Kawasaki R, et al. Incidence and progression of diabetic retinopathy in Japanese adults with type 2 diabetes: 8 year follow-up study of the Japan Diabetes Complications Study (JDCS). Diabetologia 54: 2288-2294, 2011.

日本の眼科診療では、眼底所見に基づく改変Davis分類がよく用いられます。国際的には無・非増殖・増殖に大別するETDRS分類も使われますが、いずれも「軽症→中等症→重症」という進行の流れは共通しています。

⚠️ 「黄斑浮腫」はどの病期でも起こり得ます

糖尿病黄斑浮腫は、ものを見る中心部（黄斑）に浮腫（むくみ）が生じるもので、単純網膜症の段階でも発症する可能性があります。日本人の糖尿病網膜症患者の約20％に合併していると報告されており、視力に直結する重要な病態です。増殖網膜症でなければ安心、というわけではありません。

『糖尿病診療ガイドライン2024』は、「糖尿病網膜症の発症・進行を阻止するうえで定期的な眼科受診が推奨される」【推奨グレードA】（合意率100％）と明記しています。糖尿病の診断が確定した時点、あるいは糖尿病が疑われる時点で、まず眼科を受診し網膜症の有無と病期を評価することが出発点です。

ただし、このガイドラインは「血糖コントロールが良好の症例に関しても、1年に少なくとも一度は眼科で眼底検査を継続的に受けるのが、日本でのコンセンサスである」と重ねて注意を促しています。受診間隔の延長はあくまで「考慮してもよい」という位置づけであり、自己判断で眼科通院をやめてよいという意味ではありません。

⚠️ 眼底検査の間隔を決めるための「RCT」は存在しません

倫理的な問題から、眼科受診の頻度そのものを比較するランダム化比較試験は行われていません。上記の目安は、多数の観察研究（英国の大規模スクリーニングプログラムなど）の積み重ねから導かれたものです。エビデンスの性質上、個々の患者さんの状態に応じて主治医・眼科医が判断することが前提になります。

ガイドラインは「1型糖尿病、2型糖尿病患者における糖尿病網膜症の発症・進行を抑制するうえで血糖コントロールが推奨される」【推奨グレードA】（合意率100％）としています。根拠となっている代表的な試験を紹介します。

2型糖尿病を対象とした海外の大規模試験（UKPDS、ACCORD eye）でも同様の傾向が確認されており、複数の試験を統合したメタ解析では強化血糖コントロールにより眼イベントリスクが13％低下したと報告されています（Zoungas S, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 5: 431-437, 2017）。

ガイドラインは「2型糖尿病患者の糖尿病網膜症の発症・進行を抑制するうえで血圧コントロールが推奨される」【推奨グレードA】（合意率100％）としています。血圧は網膜症の発症・進行における有意な危険因子であることが、JDCSなど日本人を対象とした研究でも確認されています。

一方で、ACCORD試験のように目標血圧をより厳格にしても網膜症の進行抑制効果が確認できなかった報告もあり、「下げれば下げるほどよい」と単純化できるものではありません。降圧目標や薬剤の選択は、腎機能や他の合併症も踏まえて主治医と相談のうえ決めていくことになります。

血清脂質値そのものと網膜症の発症・進行との関連は、実ははっきりしていません。JDCSでも、網膜症の発症・進行に有意に関与するのはHbA1c・罹病期間・BMI・収縮期血圧であり、LDL・HDL・中性脂肪そのものは有意な危険因子ではなかったと報告されています。

それでも、脂質異常症の治療薬であるフェノフィブラートには、血清脂質値とは独立した機序で網膜症の進行を抑制する可能性が示されています。

⚠️ フェノフィブラートは日本で「網膜症」への保険適用はありません

フェノフィブラートは諸外国では網膜症に対する承認がある一方、日本国内では網膜症そのものへの保険適用はなく、あくまで脂質異常症の治療薬として使用されるものです。ガイドラインの推奨グレードも「B（弱い推奨）」にとどまっています。「脂質を下げれば網膜症が治る」という単純な話ではない点にご注意ください。

内科的な管理だけでは対応しきれない段階まで進行した網膜症には、眼科での積極的な治療が行われます。ガイドラインは「進行した網膜症の進行阻止に手術や光凝固術などの眼科的治療が推奨される」【推奨グレードA】（合意率100％）としています。

糖尿病網膜症は、他の合併症の「サイン」でもあります。ガイドラインは「糖尿病網膜症は、糖尿病性腎症・神経障害や大血管症の危険因子である」と整理しています。

つまり、眼底検査は「目の検査」であると同時に、全身の血管の状態を映す鏡でもあります。網膜症を指摘された方は、腎機能・足のしびれ・血圧・脂質についても、あわせてチェックしておくことをおすすめします。

近年、AI（人工知能）を用いた糖尿病網膜症の自動診断技術が急速に進歩しています。2016年には、大量の眼底画像をディープラーニングで学習させたAIアルゴリズムが95％以上の感度で糖尿病網膜症を検出できると報告されました。米国では2018年4月、無散瞳眼底カメラで撮影した画像をAIが解析する自律型診断システムが、糖尿病網膜症検出用の医療機器として初めて承認されています。

メタ解析でもAIによる網膜症診断は技術として確立されつつあると評価されている一方、日本の日常診療で広く普及し、その恩恵を患者さんが等しく受けられる段階には至っていません。現時点では、眼科医による眼底検査が標準的な評価方法である、という位置づけに変わりはありません。

網膜症の評価そのものは眼科での眼底検査が基本ですが、その土台となる血糖・血圧・脂質の管理は糖尿病内科の役割です。当院1F（内科・糖尿病内科）では、次のような形で網膜症を含む合併症管理に取り組んでいます。

「眼科は別の病院で診てもらっているので、内科では何もしなくていい」というわけではありません。血糖・血圧・脂質という土台を整えることが、眼科での治療効果を最大限に引き出すことにつながります。眼科と内科、両方の受診歴を主治医が把握していることが理想的です。

1. 日本糖尿病学会（編・著）『糖尿病診療ガイドライン2024』第8章 糖尿病網膜症（南江堂、2024年5月30日発行）。本記事執筆時点で最新版であることを確認。

2. 日本糖尿病眼学会 診療ガイドライン委員会：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）．2020年12月10日．

3. Kawasaki R, et al: Incidence and progression of diabetic retinopathy in Japanese adults with type 2 diabetes: 8 year follow-up study of the Japan Diabetes Complications Study (JDCS). Diabetologia 54: 2288-2294, 2011.

4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: 977-986, 1993.

5. Ohkubo Y, et al（Kumamoto study）. Diabetes Res Clin Pract 28: 103-117, 1995.

6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317: 703-713, 1998／UKPDS 69. Arch Ophthalmol 122: 1631-1640, 2004.

7. Keech AC, et al（FIELD study）: Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy. Lancet 370: 1687-1697, 2007.

8. Chew EY, et al（ACCORD eye study）: Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 363: 233-244, 2010.

9. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 85: 82-106, 1978.

10. Cheung N, et al（ARIC study）: Diabetic retinopathy and the risk of coronary heart disease／Is diabetic retinopathy an independent risk factor for ischemic stroke? Diabetes Care 30: 1742-1746, 2007／Stroke 38: 398-401, 2007.

11. Gulshan V, et al: Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA 316: 2402-2410, 2016.