健康診断の結果票で、LDLコレステロールや中性脂肪は基準内なのにHDLコレステロール（善玉コレステロール）だけが低い――そんな結果を受け取って、「悪玉が高いわけではないから大丈夫だろう」と判断していないでしょうか。外来では「HDLが低いと言われたけれど、何をすればよいのか説明されなかった」というご相談を数多くいただきます。

結論から申し上げます。HDLコレステロール40mg/dL未満は「低HDLコレステロール血症」という立派な脂質異常症であり、それ自体が動脈硬化性疾患の独立した危険因子です。さらに2024年4月から人間ドックの判定区分が改定され、HDLコレステロール29mg/dL以下は「要精密検査・治療（D判定）」として扱われるようになりました。この記事では、日本動脈硬化学会『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版』と2024年度からの新しい判定区分をもとに、低HDL血症の意味・原因・上げ方、そして見逃してはいけない病気について、東京メトロ南北線・都営三田線「白金高輪駅」徒歩1分の内科の視点から解説します。

コレステロールは水に溶けないため、血液の中ではリポ蛋白という粒子に包まれて運ばれます。このうち、肝臓から全身へコレステロールを配達するのがLDL（低比重リポ蛋白）、いわゆる悪玉コレステロールです。配達されたコレステロールが血管の壁に溜まり、酸化して炎症を起こすことで動脈硬化のプラーク（粥腫）ができます。

一方のHDL（高比重リポ蛋白）は、血管壁に溜まった余分なコレステロールを引き抜いて肝臓へ回収する役割を担っています。この働きをコレステロール逆転送系と呼びます。さらにHDLには抗酸化作用・抗炎症作用・血管内皮を保護する作用もあることが知られており、これらの多面的な働きから「善玉」と呼ばれています。

💡 ひとことで言うと

LDLは「コレステロールを置いていく車」、HDLは「掃除して持ち帰る車」。掃除の車が少なければ、置いていかれたコレステロールは血管に残り続けます。だからHDLが低いことは、LDLが高いことと同じくらい重要なサインなのです。

日本動脈硬化学会『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版』では、脂質異常症の診断基準を次のように定めています（空腹時採血）。HDLコレステロールは男女を問わず40mg/dL未満で「低HDLコレステロール血症」と診断されます。

項目	基準	診断名
LDLコレステロール	140mg/dL以上 （120〜139は境界域）	高LDLコレステロール血症
HDLコレステロール	40mg/dL未満	低HDLコレステロール血症
中性脂肪（トリグリセライド）	150mg/dL以上（空腹時） 175mg/dL以上（随時）	高トリグリセライド血症
non-HDLコレステロール	170mg/dL以上 （150〜169は境界域）	高non-HDLコレステロール血症

この40mg/dLという数字は、根拠なく決められたものではありません。日本人約1万人を追跡した大規模コホート研究NIPPON DATA80では、HDLコレステロールが下がるほど冠動脈疾患（狭心症・心筋梗塞）の発症率が高くなり、とくに40mg/dLを下回ると発症リスクが急に立ち上がることが示されています。また、メタボリックシンドロームの診断基準においても、脂質項目は「中性脂肪150mg/dL以上かつ／またはHDLコレステロール40mg/dL未満」と定義されており、HDL単独の低下でも該当します。

⚠️ 「LDLが正常だから大丈夫」は誤りです

低HDLコレステロール血症は、LDLコレステロールが正常範囲であっても単独で動脈硬化性疾患のリスクを高めます。結果票で「HDLのみ低値」となっている方も、脂質異常症として評価と対応が必要です。

ここは、健診・人間ドックを受けている方にぜひ知っておいていただきたい変更点です。日本人間ドック学会（現・日本人間ドック・予防医療学会）は2024年4月1日から、HDLコレステロールの判定区分を改定しました。

HDLコレステロール	A 異常なし	B〜C 軽度異常・要再検査	D 要精密検査・治療
旧区分（〜2024年3月）	40以上	35〜39	34以下
新区分（2024年4月1日〜）	40以上	30〜39	29以下

この改定の背景には2つの事情があります。ひとつは、令和6年度からの特定健康診査でHDLコレステロールの「受診勧奨判定値（34以下）」が廃止されたことです。ただしこれは「34以下でも放置してよい」という意味ではまったくありません。厚生労働省の標準的な健診・保健指導プログラムでも、再検査や生活習慣改善指導を含め医療機関での管理が必要な場合があると明記されています。

もうひとつが、より重要な理由です。日本動脈硬化学会は、低HDL血症があれば二次性（他の病気や薬による）の原因検索が必要であり、その中には指定難病も含まれるとしています。そのうえで、専門医への紹介を判断する目安をHDLコレステロール30mg/dL未満と示していることから、人間ドックのD判定（要精密検査・治療）の境界が「34以下」から「29以下」へと変更されました。

⚠️ 判定区分が変わっても、40mg/dL未満が脂質異常症である事実は変わりません

30〜39mg/dLが「B（軽度異常）」に整理されたことで、以前より軽く見えてしまう可能性があります。しかし診断基準上は40mg/dL未満で低HDLコレステロール血症です。判定区分は「どの程度急いで医療機関につなぐか」の目安であり、「病気かどうか」の線引きではない点にご注意ください。

HDLが少ないということは、血管壁からコレステロールを回収する能力が落ちているということです。具体的には次のような形で動脈硬化が進みます。

しかも低HDL血症は、単独で起こることはむしろ少なく、内臓脂肪型肥満・インスリン抵抗性・高中性脂肪血症とセットで現れることがほとんどです。この組み合わせは「動脈硬化惹起性（じゃっきせい）脂質異常症」と呼ばれ、糖尿病やメタボリックシンドロームの方に典型的にみられます。

低HDL血症の大半は、生活習慣や他の病気・薬剤による二次性です。原因が分かれば対応できるものも多いため、まずは以下を一つずつ確認します。

原因	HDLが下がるしくみ
内臓脂肪型肥満	中性脂肪が増えるとHDL粒子が小型化し、腎臓から排泄されやすくなります。低HDLの最大の原因です。
喫煙	HDL量を減らすだけでなく、HDLの機能（引き抜き能）そのものを低下させます。
運動不足	リポ蛋白リパーゼの活性が低下し、HDLが作られにくくなります。
極端な高糖質・低脂肪食	糖質のとりすぎは中性脂肪を上げ、結果としてHDLを下げます。脂質を極端に減らす食事もHDLを下げることがあります。
トランス脂肪酸のとりすぎ	LDLを上げ、HDLを下げる方向に働きます。

2型糖尿病・インスリン抵抗性、メタボリックシンドローム、脂肪肝（MASLD）・慢性肝疾患、甲状腺機能亢進症、慢性炎症性疾患（関節リウマチなど）、慢性腎臓病、重症感染症の急性期などで低HDL血症がみられます。とくに糖尿病では、HDL低値と高中性脂肪がセットで現れることが典型的です。

蛋白同化ステロイド・男性ホルモン製剤（筋肉増強目的の使用を含む）、プロブコール（脂質異常症治療薬）、一部のβ遮断薬、チアジド系利尿薬、レチノイド製剤などはHDLを低下させることがあります。とくに蛋白同化ステロイドは著明な低HDL血症を起こすため、HDLが極端に低い若い男性では、必ず使用歴を確認します。

⚠️ 「一度だけ低かった」場合の注意

感染症の急性期、大きな手術やケガの後、妊娠中などは一時的にHDLが下がります。これらの状況では時期をあらためて再検査し、平常時の値で判断します。

ここが、この記事でもっともお伝えしたい部分です。HDLコレステロールが著しく低い（おおむね30mg/dL未満、とくに20mg/dL未満）場合には、生活習慣ではなく遺伝的な原因による原発性低HDL血症を考える必要があります。以下の3疾患は、いずれも国の指定難病です。

疾患	原因	特徴的な所見
LCAT欠損症 （指定難病259）	LCAT酵素の欠損・活性低下	HDLの著明な低下、角膜混濁、溶血性貧血、腎障害（蛋白尿・腎機能低下）
タンジール病 （指定難病261）	ABCA1遺伝子の異常（常染色体潜性遺伝）	HDL・アポA-Iの著明な低下、橙黄色の扁桃肥大、肝脾腫、末梢神経障害
アポA-I欠損症・異常症	アポリポ蛋白A-Iの欠損・構造異常	HDLの著明な低下、若年での冠動脈疾患、角膜混濁、黄色腫

これらはいずれも頻度の高い病気ではありません。しかし、HDLの値だけでは鑑別できず、アポ蛋白（アポA-I）やLCAT活性の測定、最終的には遺伝子検査が必要になります。だからこそ日本動脈硬化学会は「HDL30mg/dL未満では専門医への紹介を検討」という目安を示しており、人間ドックの判定区分もこれに合わせて改定されたのです。

低HDL血症の方の結果票を拝見するとき、私たちが必ずセットで確認するのが中性脂肪とnon-HDLコレステロールです。

non-HDLコレステロールは「総コレステロール − HDLコレステロール」で計算され、HDL以外のすべての動脈硬化を促す粒子（LDL・レムナント・リポ蛋白(a)など）をまとめて評価できる指標です。中性脂肪が高い方では、LDLコレステロールの値が実態を過小評価してしまうことがあるため、non-HDLが重要になります。

💡 「中性脂肪が高い＋HDLが低い」の組み合わせが最も危険

この組み合わせは動脈硬化惹起性脂質異常症と呼ばれ、糖尿病・メタボリックシンドロームの方に典型的にみられます。小型で密度の高いLDL（small dense LDL）が増えており、LDLコレステロールの数値が正常でも血管への負担は大きくなっています。

「HDLはどうすれば上がりますか」というご質問には、できるだけ具体的な数字でお答えするようにしています。期待値が分かっていれば、続けるモチベーションにもなるためです。

対策	期待できるHDL上昇	実践のポイント
有酸素運動	約2.5mg/dL	速歩・ジョギング・水泳などを週120分以上。1回30分以上をまとめて行う方が効率的です。
禁煙	約4mg/dL	29研究のメタ解析で、禁煙後にHDLが0.100mmol/L（約4mg/dL）上昇。HDL対策として最も効果が大きい介入のひとつです。
減量（内臓脂肪の減少）	体重1kg減あたり 約0.35mg/dL	減量中は一時的にHDLが下がることもあり、体重が安定した後に上昇します。腹囲の減少とあわせて評価します。
中性脂肪を下げる	個人差が大きい	糖質（とくに清涼飲料水・菓子・果物のとりすぎ）とアルコールの見直し。中性脂肪が下がるとHDLは自然に上がります。
食事の質の改善	数値化は困難	トランス脂肪酸を減らし、オリーブオイル・青魚（n-3系脂肪酸）・ナッツなど不飽和脂肪酸を適量とります。

⚠️ 「お酒はHDLを上げるから体にいい」は危険な誤解です

確かに飲酒はHDLコレステロールを上昇させます。しかしそれは血管を守る良いHDLが増えたことを必ずしも意味しません。飲酒量の増加は中性脂肪・血圧・肝機能の悪化、不整脈やがんのリスク上昇を伴い、総合的な健康リスクはむしろ高くなります。HDLを上げる目的での飲酒は推奨できません。

「HDLが低いなら、HDLを上げる薬を飲めばよいのでは」――当然の発想です。実際、医学の世界では長年この「HDL仮説」に大きな期待が寄せられ、巨額の研究資金が投じられました。しかし結果は、私たちに重要な教訓を残しました。

薬剤・試験	結果
ナイアシン（AIM-HIGH試験、2011年）	スタチン治療中の患者に上乗せ。HDLと中性脂肪は有意に改善したが、心血管イベントの追加的な抑制効果は認められず、試験は早期中止。
ナイアシン（HPS2-THRIVE試験、2014年）	約2万5千人を対象。心血管イベントは減らず、重篤な有害事象がむしろ増加。
CETP阻害薬トルセトラピブ（ILLUMINATE試験、2007年）	HDLは大きく上昇したが、血圧上昇と心血管イベント・総死亡の増加のため第III相試験が中止。
CETP阻害薬ダルセトラピブ（2012年）	効果不十分として第III相試験が中止。

これらが示しているのは、「HDLの数値を薬で上げること」と「血管が守られること」は同じではないという事実です。大切なのはHDLの「量」より「質（コレステロールを引き抜く機能）」であり、その機能は喫煙・炎症・糖尿病・肥満によって低下します。だからこそ、低HDL血症への対応は禁煙・運動・減量・血糖と中性脂肪の管理という「原因側の治療」が中心になるのです。

なお、低HDL血症だけを理由に薬物療法を始めることは通常ありません。薬物療法の主役はあくまでLDLコレステロールとnon-HDLコレステロールであり、糖尿病・高血圧・喫煙・冠動脈疾患の既往といった他の危険因子と合わせてリスクを評価し、個々の目標値を決めていきます。中性脂肪が高い方では、フィブラート系薬やEPA製剤が選択肢になり、その結果としてHDLが上がることはあります。

低HDLの話をすると、「では高ければ高いほど良いのですね」と聞かれることがありますが、そうとは限りません。日本人を対象とした大規模統合解析（EPOCH-JAPAN）やNIPPON DATA90の解析では、HDLコレステロールが90mg/dL以上の著しい高値群で、動脈硬化性疾患による死亡リスクが上昇することが報告されています。リスクは低すぎても高すぎても上がる、いわゆるU字型（J字型）の関係です。

背景として日本人に比較的多いのがCETP（コレステリルエステル転送蛋白）欠損症です。CETPの働きが失われるとHDLの数値は著明に高くなりますが、そのHDLはコレステロールを肝臓へ運ぶ機能を十分に果たせていない場合があります。数値の高さが機能の高さを意味しないという点で、低HDLの話と表裏一体です。HDLが90mg/dLを超えている方も、一度ご相談いただく価値があります。

五良会クリニック白金高輪は、東京メトロ南北線・都営三田線「白金高輪駅」2番出口から徒歩1分（東京都港区高輪1丁目3-1 プレミストタワー白金高輪 1F）。平日にお時間の取りにくい港区・品川区・目黒区周辺の勤労世代の方にもご利用いただけるよう、土曜・日曜・祝日も10:00〜15:00で診療しております（火曜休診）。糖尿病内科・血液内科専門外来・内視鏡検査を同じフロアで併設しており、脂質異常症に糖尿病や脂肪肝を合併している方も、一度の受診でまとめて評価できます。

1. 日本動脈硬化学会．『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版』（2026年9月時点の現行最新版）．
2. 日本動脈硬化学会．『動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症診療ガイド2023年版』．
3. 日本人間ドック学会（現・日本人間ドック・予防医療学会）．会告「脂質の判定区分・脚注の改定」2024年4月1日適用．
4. 厚生労働省 健康・生活衛生局．『標準的な健診・保健指導プログラム（令和6年度版）』．
5. 難病情報センター．レシチンコレステロールアシルトランスフェラーゼ（LCAT）欠損症（指定難病259）／タンジール病（指定難病261）．
6. NIPPON DATA80 研究班．HDLコレステロールと冠動脈疾患発症リスクに関する追跡研究．
7. Kodama S, et al. Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(10):999-1008．
8. Maeda K, Noguchi Y, Fukui T. The effects of cessation from cigarette smoking on the lipid and lipoprotein profiles: a meta-analysis. Prev Med. 2003;37(4):283-290．
9. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1992;56(2):320-328．
10. AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011;365(24):2255-2267．
11. HPS2-THRIVE Collaborative Group. Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients. N Engl J Med. 2014;371(3):203-212．
12. Barter PJ, et al. Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events (ILLUMINATE). N Engl J Med. 2007;357(21):2109-2122．
13. Hirata A, et al.（EPOCH-JAPAN／NIPPON DATA90）著明な高HDLコレステロール血症と死因別死亡に関する検討．厚生労働科学研究報告．

⚠️ 本記事について

本記事は一般的な医学情報の提供を目的としたものであり、個々の診断・治療方針を示すものではありません。検査値の解釈や薬剤の調整については、必ず主治医にご相談ください。